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医疗责任赔偿不再拖拖拉拉

来源: 发布时间:2016-03-19
  广西将在全区开展医疗责任保险(以下简称医责险)统保工作。昨日上午,自治区卫生计生委(以下简称自治区卫计委)举行新闻通气会,对该项工作进行了解读。记者获悉,今年底前将实现医疗责任保险全区二级(含)以上公立医院全覆盖。今后发生医疗纠纷,医患双方当事人可以通过双方协商、申请调解的方式解决,保险公司全程参与,调解不成再走司法程序。“引入保险中介化解医患纠纷”这种方式让医责险赔付更快,法律文书生效后7天内必须赔付到位。
 
医责险今年覆盖527家公立医院
 
自治区卫计委近日发出《自治区卫生计生委关于在全区范围内开展医疗责任保险统保工作的通知》(以下简称《通知》),根据《广西壮族自治区医疗责任保险实施细则(试行)》相关规定,将在全区范围内开展医责险统保工作。
 
医责险是一种对医疗机构依法应负的经济赔偿责任,依合同约定进行赔付的保险险种。
 
在昨日的新闻通气会上,自治区卫计委医政医管处副处长吴才林介绍,开展医责险统保工作将建立完善以人民调解为主体,院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系,充分发挥以医责险为主要形式的医疗风险分担机制在医患纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用,提高医患双方抵御医疗责任风险的能力。
 
目前,全区共有34441家医疗机构,其中二级、三级医院527家,今年底前将实现医责险全区二级(含)以上公立医院全覆盖。同时,探索建立适合社区服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构的医疗风险分担机制,鼓励基层医疗机构积极参保,降低医疗机构和医护人员执业风险。
 
法律文书生效后7天内必须赔付到位
 
从《通知》及其附件看到,主险是医责险,可选附加险。附加险种有医疗机构工作人员遭受伤害责任保险、医疗机构场所责任保险、医护人员法定传染病责任保险这三种。
 
吴才林说,医疗机构工作人员遭受伤害责任保险受到广大医务工作人员的欢迎。除了医患关系,医护人员受到伤害时也应该得到保护。
 
《通知》的附件在主赔险限额上标明,不管是三级医院还是社区卫生服务站、村卫生室,基准赔偿限额每人50万元,三级医院累计赔偿限额500万元,社区卫生服务站100万元。吴才林解释道,基准赔偿限额是最低的门槛,在医调委进行调协赔付时,还可根据相应数据来调整。
 
“统保后的好处就是,有一个可以依法解决的途径,还有就是赔付更快了,各种文书生效后7天内赔付到位。”吴才林说,以前无相应的规定,个别医院会拖延赔付,有的法院终审了也不赔付。开展统保工作后,由第三方保险公司介入,调解书或法院判决书等各种文书生效后7天内必须要赔付。
 
其中,赔付金额在2万元以内的,一般在医院内协商解决和赔付,2万元以上的,由医调委介入调解,保险公司全程参与。调解结果就是赔付的依据,调解不成功进入司法程序。
 
引入保险中介有利于化解医患纠纷
 
中国保监会广西监管局保险中介监管处处长杜鑫称,虽然《通知》在17日刚下发,目前还没有成功调解的案例可提供给市民参考,但是“引入保险中介化解医患纠纷”的做法是值得推广的。在全区范围内开展医责险统保工作,运用保险手段为医疗责任赔偿建立第三方解决的途径,有利于患方及时得到经济补偿,也有利于更好地明确医患纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐的医患关系。
 
杜鑫认为,保险作为“第三方”力量,通过与医患纠纷调处机制的有效结合,将医患纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,依法依规进行调解、处置和理赔,有利于预防、化解医患矛盾,保障医疗机构的正常医疗秩序。
 
中汇国际保险经纪股份有限公司广西分公司总经理张冀强称,在卫生计生行政部门指导下,保险经纪公司将主动与设区市卫生计生、司法行政、医疗机构、保险公司等部门和单位联系,协助卫生计生行政部门推进公立医疗机构参保,指导开展理赔服务,简化工作流程,提供技术帮助,积极参与医患纠纷人民调解工作,有效促进医患纠纷向院外转移和调赔机制有机结合。
 
新闻链接
 
在《广西壮族自治区医疗责任保险经纪方案》中,对投保人/被投保人、承诺区域、保险险种、主险赔偿限额及费率都做了详细的说明。此外还有12个说明和特别约定。
 
医疗机构说明
 
(1)医院级别以卫生计生行政主管部门最新设定结果为准。
 
(2)未定级医院的费率按照以下方式确定:
 
实有住院床位500张及以上的未定级医院按照三级医院执行相应的费率;
 
实有住院床位100张至499张的未定级医院按照二级医院执行相应的费率;
 
实有住院床位20张至99张的未定级医院按照一级医院执行相应的费率。
 
(3)医院包括:综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院,也包括妇幼保健院等。
 
(4)基层医疗机构包括:社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、门诊部、诊所/医务室、护理站、村卫生室等。
 
(5)部队医院、武警医院按其主管部门要求确定是否参加医疗责任保险;参加医疗责任保险可参照以上标准执行。
 
赔偿限额说明
 
(1)每人赔偿限额是指在保险年度内,被保险医疗机构造成每一名患者人身损害,在保险责任范围内获得的最高赔偿金额。
 
(2)累计赔偿限额是指被保险医疗机构在保险年度内获得的最高赔偿金额。若保险年度内被保险医疗机构累计获得的赔款等于累计赔偿限额,则该医疗机构的保险单项下的相应保险责任终止。医疗机构选择的累计赔偿限额不得低于每人赔偿限额。
 
(3)精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%,并包含在医疗责任每人责任限额之内。
 
(4)法律费用每次事故赔偿限额以及法律费用累计赔偿限额均为累计赔偿限额的10%,且在累计赔偿限额之外计算。
 
医护人员特别约定
 
本保险所称医护人员,包括执业(助理)医师、注册护士、药师(士)、检验技师、影像技师(士)等卫生专业人员,以及医疗管理人员、进修医护人员、外聘医护人员、外请会诊医护人员、符合多点执业条件的医护人员医疗机构人员等。无论其处于何岗位,只要实际从事具体诊疗活动,便属于医护人员。保险人同意投保医疗机构投保时可不提供外请医护人员名单。
 
医疗纠纷处理
 
医患双方当事人可以通过医患双方协商、向广西自治区各医疗纠纷人民调解组织申请调解、当事人向广西自治区卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等途径解决。
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